寻找最适合结肠癌的治疗方案:靶向治疗?免疫治疗?

时间:2019-08-13 来源: 专栏

  肿瘤资讯美中嘉和昨天我要分享

  在全球范围内,结肠癌是三大最常见的恶性肿瘤之一。然而,美国结直肠癌患者5年生存率10年前就已达到67%,而我国目前仅为31%。很多患者往往是在出现腹痛、便血、大便习惯改变、严重贫血等症状后才就医诊断,此时肿瘤多已是中晚期,疗效往往差强人意。

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  目前,全球对于结直肠癌常规的治疗方式包括局部治疗(如手术、放疗或消融),或是系统治疗(包括化疗、免疫治疗和靶向治疗。)58岁的李女士处于结肠癌晚期,伴随多处转移,很担心无药可治、回天乏术。美中嘉和的国际多学科会诊专家团,将会为其量身定制怎样的治疗方案?一起来了解。

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  傅深教授带领中外多学科会诊专家讨论

  会诊纪实

  国际多学科会诊,为患者制定“一人一方案”,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。

  会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。

  患者病历

  诊断

  升结肠癌伴多处转移

  病情介绍

  患者,女性,58岁。

  目前ECOG评分1分。

  2016年2月确诊升结肠癌伴肺、肝转移,并于2016年2月16行右半结肠癌切除术,术后病理示:回盲部结肠中分化腺癌伴坏死,浆膜下、肠壁外脂肪组织见多个癌结节,淋巴结1012; NRAS(G12S), BRAF(D594G), TP53, APC突变; BRAF(V600E), KRAS野生型; UGT1A1*6*28野生型; HER2(IHC 1+), PD-1PDL-1-, Ki67 80%+, MSS: MLH1+>75%,MSH2+>75%,MSH6+>75%, PMS2+>75%, EGFR1+, PDGFR+。术后行全身化疗(具体不详)及肝射频消融术后疗效评价好转。

  2017年10月出现全身多处转移,包括大网膜、腹水、右侧附件等。于2018年2月27日行双侧卵巢切除术,并予以腹腔热灌注奥沙利铂500mg。卵巢标本病理符合结肠癌,NGS:NRAS、BRAF突变同前,ATM新突变,MSS, TMB10.4(10.4MutsM小于75%的临床肿瘤组织样本的TMB) 。此后行奥沙利铂100mgD1+5-Fu600mgD1, 3.75civ46h+贝伐单抗治疗,疗效评价稳定。

  目前行贝伐单抗+希罗达维持治疗中,2019年6月19日腹盆CT示腹膜及网膜多发结节大致同前,较大的约11x8mm(IM32);盆腔新见少量积液,CEA升至34.98。患者无不适主诉。

  讨论时刻

  讨论1:全身治疗还是局部治疗?

  结肠癌是一种发生在结肠部位的消化道恶性肿瘤,分为升结肠癌、横结肠癌、降结肠癌。结肠癌的分期,一般是根据原发肿瘤的侵润深度、是否有淋巴结转移和远处转移来确定。结肠癌分为四期(I, II, III, IV),I期为早期癌,IV期为晚期扩散癌。目前该患者诊断为升结肠癌伴多发转移(肺、肝、腹膜、大网膜,右侧卵巢,腹水),IV期。

  局部治疗如精确制导炸弹,可以消灭大部分甚或全部敌人。但此位患者出现多处转移,癌细胞已进入血液,局部治疗显得无能为力。且患者目前无特殊不适症状,如肿块压迫后疼痛、梗阻、出血等,故暂不考虑局部放射治疗。建议采用全身治疗,不管转移的数目多少,不管癌细胞在人体的哪个角落,均能全面出击,增强疗效。

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  讨论2:升结肠癌CEA升至34.98意味着什么?

  CEA(癌胚抗原)是一种肿瘤标志物,可以提示结肠癌等多种肿瘤,也有助于监测病情变化。此患者做过右半结肠癌切除术、双侧卵巢切除术、肝射频消融术,需要定期监测CEA,以便进行病情监测和疗效评估。此患者升结肠癌CEA升至34.98 ugl,而正常的参考值一般小于5.9ugl,意味着必须治疗,否则病情将持续恶化。

  讨论3:可用靶向药物治疗吗?

  一般靶向药物在复发转移的肠癌中使用较多。建议此位患者更换药物用瑞格非尼或TAS102(曲氟尿苷替匹嘧啶)+贝伐单抗,通过抑制多种促进肿瘤生长的蛋白质激酶,靶向作用于肿瘤生成、肿瘤血管发生和肿瘤微环境信号传导的维持,从而达到抑制肿瘤的作用。

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  因为该患者基因检测示ATM突变,具有耐药机制,所以当出现耐药时,可考虑更换药物为奥拉帕尼。

  讨论4:靶向治疗无效时,是否可用免疫治疗?

  当上述治疗均无效时,建议行免疫治疗,虽然患者PD-L1表达仅10%+,且微卫星稳定,但患者TMB约10.4 Muts。上述三个指标中,TMB指标符合免疫治疗情况。

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  美中嘉和国际多学科会诊讨论现场

  微卫星环境为什么会不稳定?

  微卫星不稳定(microsatellite instability,MSI)表现为同一微卫星位点在不同个体之间或者同一个体的正常组织与某些异常组织之间重复单位的数目不同。造成MSI的主要原因是DNA错配修复(mismatch repair,MMR)功能缺陷。当微卫星不稳定,可行免疫治疗。

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  微卫星不稳定性示意图

  会诊结论

  会诊专家给出以下治疗方案:

  1、以全身治疗为主,建议更换药物方案为瑞格非尼或TAS102+贝伐单抗。当出现耐药时,可考虑更换药物为奥拉帕尼;

  2、当上述治疗均无效时,建议行免疫治疗;

  3、暂不考虑局部放射治疗。

  结肠癌晚期无需追求彻底“根治”,但并不意味着放弃治疗。在控制好原发和转移病灶后,有的病人可能长期与肿瘤共同生活,也可相安无事,只要按时复查,坚持积极治疗,还是可以如健康人一样享受生命。

  美中嘉和国际多学科会诊

  多学科会诊(简称MDT,Multi-Disciplinary Treatment)是由多个学科的专家通过讨论,共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法,尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国肿瘤专科多年排名第一的MD安德森癌症中心最先倡导并推广,对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。

  美中嘉和国际多学科会诊集合了上海美中嘉和肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院、美国MD安德森癌症中心等的专家资源,致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。

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